EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Einverständniserklärung für freiwillige SARS-CoV2-Schnelltests und/oder PCR-Tests

 

(Vor- und Nachname)

 

(Geschlecht und Geburtsdatum)

(Adresse)

 

(E-Mail)

(Telefon)

 

Hiermit willige ich in die Durchführung eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum, mit anschließendem Antigen-Schnelltest und/ oder PCR-Test und die Verarbeitung der angegebenen personenbezogenen Daten, zum Zweck der Feststellung einer etwaigen SARS-CoV-2-Infektion und im Weiteren zur Verhinderung der Ausbreitung dieser Krankheit ein. Dazu zählen insbesondere auch solche personenbezogenen Daten, die gemäß Art. 9 Abs.1 DSGVO einem besonderen Schutz unterliegen (Gesundheitsdaten). So benötigen wir zur Durchführung der Untersuchung gemäß Art. 9 Abs.2 lit. a) DSGVO Ihre ausdrückliche, schriftliche Einwilligung zur Datenverarbeitung.

 

 

Informationen zur Entnahme des Untersuchungsmaterials

 

Zur Durchführung des geplanten Tests zwecks Nachweises einer akuten SARS-CoV-2- Infektion/ COVID-19-Erkrankung ist zunächst die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dies erfolgt mittels eines Abstrichs im Nasen-Rachen-Raum. Dieser wird von medizinisch geschultem Personal durchgeführt.  Die Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeit können auftreten:

  • Reizung der Nasenschleimhäute

  • Blutungen im Entnahme-Raum

  • Atemnot/ Atembeklemmungen

  • Niesen/ Husten/ Verschlucken

  • Würgereiz

 

 

Durchführung des Tests

Im Anschluss an die Entnahme des Untersuchungsmaterials wird vor Ort ein Antigen-Schnelltest durchgeführt. Die Probe zur Durchführung eines PCR-Tests (nach positivem Schnelltest) wird an ein mit uns kooperierendes, akkreditiertes Labor übersandt. Der Befund wird über die angegebene E-Mail mitgeteilt.

 

Bitte beachten Sie, dass die Tests keine 100-prozentige Exaktheit erlauben. Ein Testergebnis kann sowohl falsch-positiv, als auch falsch-negativ ausfallen. Gerne informieren wir Sie über die statistischen Wahrscheinlichkeiten eines falschen Ergebnisses.

 

 

Folgen eines positiven Befundes

Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 nachgewiesen werden sollte, handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/ Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von uns bzw. im Falle des PCR-Test von dem Labor verpflichtend den zuständigen Gesundheitsbehörden gemeldet/ übermittelt werden. Zudem sind wir zu einer Meldung an die jeweilige, dem Probanden zugeordnete Institution verpflichtet.

Ihre Einwilligung

Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ein etwaiger Widerruf der Einwilligung lässt diese gesetzliche Meldepflicht nicht entfallen.

Ich habe den vorstehenden Text sowie die in Anlage befindlichen Hinweise zur Datenverarbeitung (Anlage 1 zur Einwilligungserklärung) gelesen, verstanden und akzeptiert.

 

 

(Ort, Datum und Unterschrift)

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